Formulir Pendaftaran

Formulir

Data Calon Mahasiswa

Lengkapi formulir di bawah ini dengan data yang valid

Nama Lengkap

Nomor Telepon

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Asal Sekolah

Program Studi

Pendidikan Agama Islam (PAI)

Alamat Lengkap

Nama Orang Tua / Wali

Pekerjaan Orang Tua / Wali

Nomor Telepon Orang Tua / Wali

Pendapatan Orang Tua / Wali per Bulan

Format JPG/PNG/PDF, maksimal 2MB per file.

Scan/Foto Ijazah Terakhir

Scan/Foto KTP

Scan/Foto Kartu Keluarga

Pas Foto